Qualitätssicherung in der Brustkrebsfrüherkennung und Diagnostik

 

 

QuaMaDi — keine Alternative oder  Ergänzung zum Mammographie-Screening nach Europäischen Leitlinien

 

 

Eine epidemiologische Bewertung des QuaMaDi Projektes im Vergleich zum bevölkerungsbezogenen Brustkrebsfrüherkennungsprogramm nach Europäischen Leitlinien

 

Dr.med. A. Spelsberg, S.M.                                           Version: 11.04.2006

Stiftung Koalition Brustkrebs

 

 

 

 

Dr.med. A. Spelsberg, S.M.

Stiftung Koalition  Brustkrebs

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1       Wissenschaftlicher Hintergrund

 

In der Brustkrebsfrüherkennung und Diagnostik unterscheiden wir indikationsbezogene Systeme  (graues Screening, z.B. QuaMaDi, Screeningmodell der KV Bayern) und bevölkerungsbezogene Systeme (Mammographie-Screening nach Europäischen Leitlinien wie beschrieben im Bundesmantelvertrag).

 

1. 1 Gegenüberstellung:        Screening nach                      QuaMaDi

                                               Europäischen Leitlinien

Programm	Populationsbezogen: Screening	Individuell indikationsbezogen (graues Screening; Abklärungsdiagnostik)
Ziel	Senkung der Brustkrebssterblichkeit bei den gezielt eingeladenen Frauen der Altersgruppe 50-69 Jahre durch höchstmögliche Präzision bei der richtigen Erkennung von frühen Verdachtsfällen bei symptomlosen Frauen	Nicht Senkung der Brustkrebssterblichkeit, sondern diagnostische Maßnahmen bei Frauen mit oder ohne Symptomen  zur Abklärung von Befunden oder nach Indikationsstellung durch den überweisenden Frauenarzt; kein bevölkerungsbezogenes Einladungssystem
Altersbegrenzung	In Altersgruppe 50-69 Jahre überwiegt der Nutzen des Screenings dessen potenzielle Gefahren (Strahlenbelastung, falsch positive Befunde)	Keine Altersbegrenzung ohne jede Berücksichtigung des Strahlenrisikos; „Kontrolluntersuchungen“ in unregelmäßigen, z.T. sehr kurzen Abständen (unter 1 Jahr)
Sensitivität der Mammographie (Sensitivität= Wahrscheinlichkeit, dass die Mammographie als auffällig klassifiziert wird, wenn tatsächlich ein Brustkrebs vorliegt.	Sehr wichtig, da keine Stützung durch Komplementärdiagnostik	Mäßig wichtig: stattdessen wird Mammographie  nicht allein, sondern in den meisten Fällen in Kombination mit Ultraschall und Tastuntersuchung durchgeführt
Spezifität der Mammographie (Spezifität = Wahrscheinlichkeit, dass die Mammographie als unauffällig klassifiziert wird, wenn tatsächlich kein Brustkrebs vorhanden ist)	Sehr wichtig, da 994 von 1000 verdachtsunabhängig einbestellten Frauen kein Karzinom haben	Mäßig wichtig (s.o.), weil die Beurteilung immer in Verbindung  mit den zusätzlichen Untersuchungen durchgeführt wird
Anwendung der Standardkriterien der Europäischen Leitlinien	Korrekte Anwendung, da in den europäischen Leitlinien niedergelegte Standardkriterien aus randomisierten Studien und Ergebnissen der populationsbezogenen Früherkennungsprogramme europaweit  abgeleitet sind; geringe und quantifizierbare  Selektionseffekte (Nicht-Teilnehmerinnen); keine Aufnahme symptomatischer Frauen; regelmäßige Untersuchungsintervalle	die für das Screening gültigen Standardkriterien, z.B. „Abklärungsrate <7%) dürfen nicht  erfüllt werden, denn: es findet eine  Selektion von symptomatischen Frauen in das „graue Screening“  statt. Damit ist das Brustkrebsrisiko der untersuchten Frauen höher als im Screening (Screening nur gedacht für symptomlose Frauen); der Anteil  positiver Befunde muss daher die Screening-Standard-kriterien auf jeden Fall überschreiten; ist dies nicht der Fall, muss von mangelhafter diagnostischer Qualität ausgegangen werden. Für die Screeningstandards sind definierte Zeitabstand zwischen zwei Untersuchungen  (eine Screeningrunde=2 Jahre) wichtig für die Qualitätssicherung; im grauen Screening gibt es keine regelmäßigen Zeitabstände zwischen den Untersuchungen. Auf diese Weise können die Ergebnisse verfälscht werden.
Senkung der Brustkrebssterblichkeit	Vorhersagbar, da Qualitätsstandards der Europäischen Leitlinien eingehalten werden und eine Teilnahmequote von >70% erreicht wird	Kein populations-bezogener Effekt messbar: 1. Selektion von symptomatischen Frauen, 2. niedrige Teilnahme bezogen auf die Gesamtbevölkerung, die profitieren würde, 3. bewusste Einbeziehung von Frauen, deren Nutzen durch das Screening den eventuellen Schaden nicht eindeutig überwiegt (alle Frauen, außer den 50-69jährigen ohne Symptome)
Kosteneffektivität	Messbar, da der Aufwand den gewonnenen Lebensjahren gegenübergestellt werden kann	Nicht messbar, da dem Aufwand kein „hartes“ Kriterium für den Nutzen gegenübergestellt werden kann
Erreichbares Qualitätsniveau der Mammadiagnostik	Sehr hoch, da im qualitätsgesicherten Screening jeder erkannte Fehler über das konsequente Monitoring der Teilnahme, Geräte,- Bilderstellungs- und Befunderqualität zur ständigen Qualitätsverbesserung genutzt wird.	Fraglich, da durch geringe Fallzahl eines Teiles der Befunder und Segmentierung der Versorgung die Qualitäts-Sicherung aufwändig und damit bei hohem Aufwand ineffektiv ist.

Populationsbezogene Screeningprogramme erzielen nachweislich die höchste diagnostische Qualität. Das graue Screening kann diese Qualität nicht erreichen, da es unsystematisch ist und kein Bevölkerungsbezug herstellbar ist.  Selektionseffekte machen eine stringente Qualitätskontrolle wie in populationsbezogenen Programmen unmöglich.

Gegen das bevölkerungsbezogene Screening wird vorgebracht, dass Frauen aus anderen Altersgruppen nicht davon profitieren könnten.

Deshalb werden Qualitätssicherungsmaßnahmen auch für diese Frauen gefordert und damit soll das graue Screening gerechtfertigt werden (Qualitätssicherungsmaßnahmen in der kurativen Versorgung, QuaMaDi). Die folgende Analyse belegt, dass diese Argumentation keine faktische Grundlage hat. 

 

 

 

 

1.2    Abwägung der Nutzen/Schaden Relation der Brustkrebsfrüherkennung und Brustkrebsdiagnostik

 

Altersabhängigkeit von Brustkrebs- und Strahlenrisiko

 

Jüngere Frauen haben ein dichteres Drüsengewebe. Dies schränkt die Erkennbarkeit kleiner Karzinome in der Mammographie ein. Gleichzeitig ist die Häufigkeit des Mammakarzinoms bei jüngeren Frauen geringer. Beides führt dazu, dass das Nutzen/Schaden-Verhältnis der Mammographie bei jüngeren Frauen ungünstiger ist als bei 50-69jährigen Frauen. Darüber hinaus muss die Strahlenbelastung und über die Jahre angesammelte Strahlendosis berücksichtigt werden. Je jünger die Frauen sind, desto größer die Strahlenempfindlichkeit und das Risiko, einen vermeidbaren strahleninduzierten Brustkrebs zu erleiden. Deshalb wird von den internationalen Experten eine Einladung unter 50jähriger Frauen zum Mammographie-Screening nicht empfohlen..

 

Kontrolliertes Screening nach Europäischen Leitlinien sichert die Qualität der gesamten Diagnosekette

 

Wenn jüngere Frauen dennoch eine qualifizierte Früherkennungsmammographie erhalten möchten, sollte man ihnen eine Mammographie-Untersuchung außerhalb des Programms (ohne Einladung) in EUREF-zertifzierten Screening-Einrichtungen ermöglichen. So ist am ehesten sichergestellt, dass sie eine Mammographie mit adäquater Qualität erhalten. Das gleiche gilt für Frauen mit Symptomen und ältere Frauen von 70 Jahren und darüber. Die Versorgung durch dieselben Experten, die das Screeningprogramm durchführen, stellt sicher, dass alle Frauen die beste mammadiagnostische Qualität erhalten. Durch die kontinuierliche Qualitätssicherung im Screening erreichen diese Expertenteams die bestmögliche diagnostische Qualität. Im englischen Screeningprogramm ließ sich über zehn Jahre eine kontinuierliche Qualitätsverbesserung entlang der gesamten diagnostischen Kette nachweisen.[1]

Es ist ein übliches Verfahren im industriellen Qualitätsmanagement, die Qualitätssicherung bei einem Indexprozess (Mammographiescreening) durchzuführen. Es ist dann davon auszugehen, dass bei Untersuchungen durch dasselbe Team mit denselben Geräten von z.B. symptomlosen Frauen anderer Altersgruppen, die auf eigenen Wunsch untersucht möchten, oder von symptomatischen Frauen dasselbe hohe Qualitätsniveau wie im Programm erreicht wird.  Ein hiervon getrenntes, paralleles  Qualitätssicherungssystem für diese Fälle, wie es das graue Screening z.B. in QuaMaDi vorsieht, erhöht die Kosten massiv, ohne dass diesen Zusatzkosten ein messbarer Gewinn gegenüber steht. Eine weitere negative Konsequenz ist,  dass am regulären Screening-Programm teilnahmeberechtigte Frauen vom grauen, minderwertigen  Screening „abgeworben“ werden und dadurch die entsprechend den Europäischen Leitlinien erzielbare Senkung der Brustkrebssterblichkeit verhindert wird, denn dieser Effekt kann sich messbar erst bei einer Teilnahmerate von mehr als 70% der Frauen im Screeningalter auswirken.

 

 

 

 

 

2                  Analyse der Ergebnisse von QuaMaDi

 

Teilnahme an QuaMaDi

 

In der QuaMaDi Region (Kreise Plön, Rendsburg-Eckernförde, Neumünster, und Kiel) werden Frauen aller Altersgruppen vom Gynäkologen in das QuaMaDi-Programm eingeschrieben und zu den weiterführenden Untersuchungen überwiesen. Eine systematische Einladung der Frauen bestimmter Altersgruppen wie im Screening erfolgt nicht.

 

 

 

Am QuaMaDi Programm teilgenommen haben in den Jahren 2001 (Anfangsphase) bis 2003 insgesamt 43.567 Frauen, bei denen 55.876 Untersuchungen durchgeführt wurden.[2]

 

 

 

Tabelle 1:

Qua Ma Di  Gesamteilnahme

 

 

2001                           2002                           2003                Gesamt

 

 

7.388                          22.275                        26.213             55.876 (Unters.)

 

 

Von den 55.876 angegebenen untersuchten Frauen wurden 76,1% einmal, 24% zweimal und 4% dreimal oder noch häufiger in QuaMaDi untersucht.

 

 

 

 

 

 

Teilnahme an QuaMaDi von Frauen im „Screening-Alter“ (50-

69 Jahre)

 

Im Land Schleswig-Holstein leben etwa 1.44 Millionen Frauen. In der Altersgruppe 50-69 Jahre, also anspruchsberechtigt für eine Screeningteilnahme, sind im Land Schleswig-Holstein insgesamt 367.551 Frauen (25,5%), in der in der Qua Ma Di-Region  89.855 Frauen (24,4%) (Tabelle 2).

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabelle 2:

 

Teilnahmeberechtigte weibliche Bevölkerung zwischen 50 und 69 Jahren  in den Kreisen Plön, Rendsburg-Eckernförde, Neumünster, Kiel und Schleswig-Holstein gesamt[3]

 

 

 

Altersgruppe                50-54              55-59              60-64              65-69              Gesamt

_________________________________________________________________________

 

 

Kreis Plön                   4374                3984                5186                4491                18.035

 

Rendsburg-Eckernf.     8859                7890                9642                8553                34.944

 

Neumünster                 2494                2234                2845                2638                10.211

 

 

Kiel                             6769                6309                7392                6915                27.385

 

__________________________________________________________________________

 

QuaMaDi  Region        22.496             19.697             25.065             22.597               89.855

 

Rest SH                       67.523             62.989             77.446             69.738             277.996                                                                                                        

 

Gesamt

Schleswig-Holstein       90.019             82.686             102.511           92.335             367.551

 

 

 

Für die Ermittlung der Teilnahme von Frauen im Screeningalter in QuaMaDi  ist die

Berechnung der Altersverteilung nach den zusammengefassten Angaben des Instituts für Krebsepidemiologie e.V.  (Tabelle 4 des Evaluationsberichtes: Median, Mean, SD für die Jahre 2002 und 2003) notwendig. Die Aufschlüsselung nach Altersgruppen bei den Teilnehmerinnen (Tabelle 3) ergibt, dass fünfundvierzig Prozent der Teilnehmerinnen im Jahr 2002 und 56% der Frauen im Jahr 2003 in der Screening- Zielaltersgruppe waren.

 

Tabelle 3:       Berechnung der Altersverteilung der QuaMaDi Teilnehmerinnen

                                   

 

                        Altersgruppen  (Jahre) (N, %) 

 

 

            ______<40                 40-49              50-69              70+                 Gesamt

 

2002                2.577  (11,5)   7.447 (33,4)    10.068 (45,2)  2.183   (9,8)    22.275(100)

 

2003                2.517   (9,6)    6.658 (25,4)    14.670 (56,0)  2.368   (9,0)    26. 213(100)

 

gesamt             5.094   (10,5)  14.105 (29,1)  24738  (51,0)  4.551   (9,4)    48.488 (100)

 

 

Tabelle 3 zeigt, dass QuaMaDi Frauen aus allen Altersgruppen rekrutiert, auch sehr junge Frauen unter 40 Jahren (mehr als 10%). Gleichzeitig wird aber deutlich, dass sich der Schwerpunkt der QuaMaDi Aktivitäten auf die Frauen im Screening-Alter konzentriert. Noch deutlicher wird dies, wenn man eine  weitere Aufschlüsselung der Altersverteilung nach Kassenarten vornimmt.

 

 

 

Alter der Teilnehmerinnen nach Kassenarten

 

Die Anteile der Krankenversicherungen im QuaMaDi Projekt entsprechen in etwa dem Versichertenstatus der weiblichen Versicherten im Land Schleswig-Holstein mit Ausnahme der BKKen (Landesweiter Anteil der weiblichen Versicherten 2003: 18,6%, in QuaMaDi 2003 2,5%). Die bei den VdAK/AEV/Ersatzkassen versicherten sind im Vergleich zum Landesdurchschnitt überrepräsentiert (59,6% der Teilnehmerinnen in 2003, gegenüber einem Versichertenanteil von  44% im Land Schleswig-Holstein)[4]. Die Altersverteilung nach Versichertenstatus zeigt, dass die Teilnehmerinnen von QuaMaDi im Jahr 2003 im Mittel rund 10 Jahre älter sind, als es den Anschein hat nach dem QuaMaDi Abschlussbericht mit den angegebenen Medianwerten nach Tabelle 4 (Median: 53-54 Jahre).

 

 

 

 

 

Tabelle 4 Berechnung der Altersverteilung  nach Versichertenstatus  (Anzahl, nach Jahren)

 

 

                        <40                 40-49              50-69              70+      Median            Gesamt

 

AOK                   7                  1219                5310                1634       65                 8170

 

BEK                308                  615                 3998                1230       64                 6151

 

BKK                   0                  325                 239                     98       53                   662

 

DAK               229                  455                 2732                1138       65                 4554

 

GEK                  59                  176                 647                   294       65                 1176   

 

HEK                    0                    35                  209                 105        65                   349

 

HMM                  1                    21                  270                 124        60                   416

 

IKK                    0                    80                  319                 134        63                   533

 

KKH                   0                  246                  164                     0         45                   410

 

LKK                 22                    43                  282                    87        60                   434

 

TK                  333                  333                  1999                667        63                 3332

 

 

Gesamt            959 (3.6%)      3548(13.6%)   16169 (61,8%) 5511(21,0%)  26213 (100%)

 

 

Aus den Berechnungen ist ersichtlich,  dass fast zwei Drittel (61,8%) der gesetzlich krankenversicherten Teilnehmerinnen im Laufe des QuaMaDi Projektes aus der Altersgruppe zwischen 50 und 69 Jahren stammen und damit teilnahmeberechtigt sind für ein qualitätsgesicherten Mammographie-Screeningprogramm nach Europäischen Leitlinien gemäß der  Richtlinie zur Krebsfrüherkennung des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen vom 15.12.2003.¹

 

.

 

 

 

 

 

 

3       Analyse der Qualitätskriterien

 

Teilnahme an QuaMaDi als Screening-Ersatz

 

 Aus der Analyse der Altersverteilung folgt, dass die QuaMaDi Teilnehmerinnen zu mehr als . 60%  aus der Screening-Altersgruppe rekrutiert werden. QuaMaDi ist auf der Grundlage dieser Fakten kein  „zusätzliches Angebot“ für Frauen, die nicht am Screening teilnehmen können.  Vielmehr wird QuaMaDi von den teilnehmenden Ärzten vorrangig als Screening-Ersatz eingesetzt, ohne dass die nach der Richtlinie zur Krebsfrüherkennung vorgeschrieben Voraussetzungen erfüllt werden! 

 

Anders ausgedrückt: Bei einer Bevölkerung von 89.855 Frauen der Region im Alter von 50-69 Jahren und einem zweijährigen Untersuchungsrhythmus wären in einem organisierten Screeningprogramm jährlich 44.927 Frauen teilnahmeberechtigt. Dies bedeutet, dass bisher pro Jahr  22% (2002) bis 33% (2003) der potentiellen Screening-Teilnehmerinnen durch QuaMaDi untersucht werden, ohne die hierfür notwendigen Voraussetzungen zu beachten.

 

Kompetenz der beteiligten Radiologen

 

Im Jahr 2003 wurden die 26213 teilnehmenden Frauen von insgesamt 19 Radiologen untersucht. Lediglich 6 Radiologen kamen dabei auf  eine Anzahl von mehr als 2000 erstellten Mammographien/Jahr. Wie viele die erforderliche Mindestmenge von 5000 Befundungen pro Jahr erreichen, ist nicht nachvollziehbar.13 Radiologen weisen nur weniger als  erstellte 1500 Mammographien /Jahr auf, davon 7 mit Mindestanzahlen unter 500 (zwei davon mit weniger als 100 Mammographien). 

 

Nicht qualitätsgesicherte Abklärungsuntersuchungen

 

Als Konsequenz dieser mangelnden Erfahrung ist der Anteil von unklaren und verdächtigen Befunden ist  auf jeder Befundungs-Ebene hoch (insgesamt  9.500 auffällige Mammographien). Wie viele von diesen definitiv abgeklärt wurden oder in kurzen Abständen kontrolliert wurden, ist nicht transparent. Ebenso wenig nachvollziehbar  ist die tatsächliche Anzahl von  Abklärungsuntersuchungen auf jeder Ebene (schon beim Erstbefunder möglich bis zur Drittbefundung). Die angegebene Anzahl von Assessments im Mammazentrum stellen nur einen Anteil aller durchgeführten Assessment Untersuchungen dar. Bereits auf Erstbefunder Ebene werden 2001 in 47,1%, 2002 in 53,9% und in 2003 sogar bei 59,8 % weitere Abklärunsguntersuchungen durchgeführt (überwiegend Ultraschall).

 

Niedrige Anzahl entdeckter Karzinome

 

Die Analyse der Anzahl entdeckter Karzinome bereitet methodische Schwierigkeiten, da die QuaMaDi – Evaluation unterschiedliche Zahlen von entdeckten Karzinomen (bzw. Krebsvorstufen) angibt: auf Seite 75 ist einer Anzahl von 306 invasiven Karzinomem und 48 in situ Karzinomen (Vorstufen) angegeben, auf Seite 84 sind es jedoch  540, laut  Tabelle 117 wurden 512  Karzinome entdeckt,  auf Seite 84 sind „ histologisch gesichert“  300 Karzinome und noch einmal fast so viele „klinisch“ gesichert (n=240, der tatsächliche Status wird nicht näher beschrieben). Anhand der Tabelle 114 und dem dazu dargestellten  Boxplot lässt sich folgende Altersverteilung  bei den an invasiven und in situ Karzinomen erkrankten Frauen berechnen:

 

Tabelle 5 Altersverteilung der in QuaMaDi entdeckten und histologisch gesicherten Karzinome

 

Altersgruppe                in situ                                       invasiv

 

< 40                            4                                                32

 

40-49                          18                                               29

 

50-69                          19                                             178

 

70+                               3                                               59

________________________________________________

Gesamt                        44                                             298

 

In Schleswig-Holstein erkranken jährlich ca. 2.200 Frauen neu an Brustkrebs. Dies entspricht einer jährlichen rohen Inzidenzrate von 150/100.000 Frauen. Der Berichtszeitraum von QuaMaDi umfasst drei Jahre (2001-2003), bei nur geringen Untersuchungszahlen im Jahr 2001.

 

In der Screening- Altersgruppe wurden im 3-jährigen Berichtszeitraum (2001-2003) laut Tabelle 117, QuaMaDi Bericht 2003  317 Karzinome bei 27360 Untersuchungen entdeckt. Der Anteil der histologisch gesicherten Karzinome und der Anteil der in situ Karzinome wird nicht erläutert. Zudem entspricht die angegebene Zahl der Patientinnen nicht den in der Analyse der Altersverteilung dargestellten Werte (Verfälschung der Werte durch Mehrfachuntersuchungen).  Außerdem vergleicht die Tabelle jährlich ermittelte alterspezifische Inzidenzraten für Schleswig-Holstein mit den über einen dreijährigen Zeitraum summierten unterschiedlichen jährlichen Anzahl von Krebsfällen bei gleichzeitiger jährlich z.T. erheblich schwankender Teilnahmeraten  in den gewählten 5-Jahres-Altersgruppen, so dass eine Überschätzung der alterspezifischen Inzidenzrate pro Jahr resultiert.

 

Krebsentdeckungsrate

 

Eine korrekte epidemiologische Analyse der Krebsentdeckungsrate ist aufgrund der methodischen Mängel des QuaMaDi Berichtes nicht möglich. Es fehlt die zeitliche Zuordnung der entdeckten Mammakarzinome, aufgeschlüsselt nach Jahren (2001, 2002, 2003). Ferner gibt es keine Hinweise darauf, bei welcher Gruppe von Teilnehmerinnen (Erstteilnehmerinnen oder Mehrfachteilnehmerin, vorerkrankt an Mammakarzinom) die Karzinome gefunden wurden. (Immerhin 5% der Teilnehmerinnen berichteten, dass sie an Mammakarzinom erkrankt seien. Sie wurden in QuaMaDi mituntersucht.) Nur in 65% der angegebenen Fälle (354/540) liegt eine definitive histologische Sicherung vor. 240 als BIRADS V diagnostizierten Fälle wurden als invasive Karzinome gewertet und in Tabelle 117 für die Berechnung von alterspezifischen Inzidenzraten benutzt. Diese methodischen Probleme lassen keine korrekten Vergleiche zwischen QuaMaDi und Inzidenzraten des Krebsregisters oder zu Ergebnissen von Mammographie-Screeningrunden zu.

 

Die alterspezifischen Raten für 2002 in den Altersgruppen zwischen 50-69 Jahren in Schleswig-Holstein können Tabelle 6 entnommen werden.

 

 

 

 

 

Tabelle 6  Alterspezifische Inzidenz Invasiver Brustkrebs Schleswig Holstein 2002[5]

 

Altersgruppe  Karzinome          Bevölkerung    alterspezifische Inzidenz (pro 100.000 Frauen)

 

30-34              26                    54.137                        27,6

 

35-39              75                    123.027                      60,96

 

40-44              156                  113.679                      137,23

 

45-49              183                  96.097                        190,43

 

50-54              231                  90.019                        256,6

 

55-59              289                  82.686                        349,52

 

60-64              423                  102.511                      412,64,

 

65-69              285                  92.335                       308,66

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

Die Inzidenzraten in 5-Jahresaltersgruppen bei Frauen im Alter von 50 und 69 Jahren werden vom Krebsregister Schleswig-Holstein  mit 256,6 bis 412,64,( im Mittel 334,1/100.000 Frauen) angegeben. Legt man diese Inzidenzraten bei den in  QuaMaDi untersuchten Frauen gleichen Alters zugrunde, würde pro Jahr bei den Teilnehmerinnen von QuaMaDi im Screeinng-Alter eine Anzahl von 54 Neuerkrankungen erwartet, also insgesamt 108 Karzinome in 2002 und 2003 (und unter der Annahme, dass dies Frauen ohne Symptome waren). Die in zwei Jahren entdeckten 178 histologisch gesicherten  invasiven Karzinome in dieser Altersgruppe übertreffen die erwartete Inzidenz um lediglich etwa 60% .Legt man die in Tablelle 117 angegebene Anzahl (n=317) entdeckter Mammakarzinome 2001 bis 2003 zugrunde, so würde die erwartete Inzidenz nur um das 1,9 fache in der Screening-Altersgruppe übertroffen, aber keinesfalls um mehr als das Dreifache, wie in Tabelle 117 des Evaluationsberichtes, angeführt.

 

Zum Vergleich dazu wurden im Screeningmodellprojekt Bremen in der ersten Screeningrunde (2 Jahre, Prävalenzrunde) 222 Karzinome bei 24.391 symptomlosen Frauen entdeckt (AIR 890,4/100.000). Dies entspricht der 3-fachen altersspezifischen Inzidenzrate (AIR = 263,1/100.000 Frauen) und damit dem Zielwert der europäischen Leitlinien für die erste Screeningrunde (siehe unten).

 

Im Screening nach Europäischen Leitlinien sind folgende Qualitätsindikatoren  zu erreichen:

 

                        Akzeptabel                              Zielwert

 

PTis:                   10%                                     10-20%

 

Pt1a+Pt1b       >20%                                      >25%

 

Inzidenzrate,     3* erwartete IR                       >3*     

1. Runde

Inzidenzrate      1,5*erwartete                          1.5*

2. Runde

 

 

 

 

 

4       Interpretation der QuaMaDi-Daten zur Brustkrebsinzidenz und Stadienverteilung

 

Selektion der Teilnehmerinnen.

 

Die Teilnahme symptomatischer Frauen erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass in der QuaMaDi Gruppe vermehrt Karzinome im Rahmen der Diagnostik entdeckt werden (keine Früherkennung). Berücksichtigt man nun, dass in QuaMaDi mindestens 20% der Teilnehmerinnen als symptomatisch eingestuft wurden bzw. bereits an Brustkrebs erkrankt waren (5%), so  ist eine erhöhtes Brustkrebsrisiko bei den QuaMaDi-Teilnehmerinnen im Vergleich zur „Normalbevölkerung“  anzunehmen und damit eine höhere Wahrscheinlichkeit, Brustkrebs in QuaMaDi zu entdecken.

 

Effekt von Wiederholungsuntersuchungen

 

Wenn Frauen in einem qualitätsgesicherten Programm regelmäßig untersucht werden, sinkt die Wahrscheinlichkeit einer Karzinomentdeckung, da die Früherkennung greift. So werden im Screening (bekanntlich nehmen nur symptomlose Frauen am Screening teil) in der ersten Runde etwa doppelt so viele Karzinome entdeckt (prävalente Karzinome) wie in den Folgerunden (neu entstandene Karzinome). Dieser Effekt muss auch für die symptomlosen QuaMaDi-Teilnehmerinnen berücksichtigt werden. Im Verlauf der QuaMaDi Beobachtungszeit nahm die Anzahl der Wiederholungsuntersuchungen deutlich zu. Berichteten  2001 38,6% der Frauen eine Mammographie in den vorangegangenen 0-24 Monaten, waren es 2003 59,6%. Von den 43, 567 auswertbaren Teilnehmerinnen  hatten etwa 25% zwei (20%) bis zu 4 und mehr Untersuchungen (218 Patientinnen oder 0,5%) innerhalb des Projektes. Da aus den Daten nicht hervorgeht, ob bei den erstuntersuchten Frauen oder bei den wiederholt untersuchten Frauen die Karzinome entdeckt wurden, ist eine Interpretation der Zahlen im Vergleich zum Screening nicht relevant. Die jeweils durch diese unterschiedlichen Voraussetzungen bedingten Verfälschungen der Ergebnisse sind nicht zu quantifizieren und damit kann QuaMaDi das Qualitätsniveau eines kontrollierten Screeningprogramms nach Europäischen Leitlinien niemals erreichen.

 

Tumorstadienverteilung

 

Tabelle 117 des Abschlussberichtes weist für die 3 Jahre insgesamt 512 entdeckte Karzinome aus. Tabelle 114 hingegen enthält 306 invasive und 48 in situ Karzinome. Die Berechnung der prozentualen Verteilung der  Tumorstadien beruht also nur auf 2/3 der insgesamt diagnostizierten Fälle, wovon wiederum 6.8% ein unbekanntes Tumorstadium aufwiesen (Tabelle 7).

 

Tabelle 7        QuaMaDi Tumorstadienverteilung

 

Stadium           N           %

 

 

 

PTis:                48        13.6

PT1a               11          3.1

PT1b               58        16.4

PT1c               124      35,0

PT1 gesamt      194      54.8

PT2+               88        24.8

PTx:                 24          6.8

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Gesamt            354      100

 

 

Tabelle 8 Vergleich QuaMaDi Region/ Rest Schleswig Holstein, Anzahl der Brustkrebsfälle nach Tumorstadien und Screening- Altersgruppen (Krebsregister Schleswig-Holstein 2002-2004)

 

 

 

pTis                             14/19               17/15               22/32               9/17                 62/ 83

 

pT1a                           9/ 7                 5/ 6                 13/17               9/14                 36/44  

 

pT1b                           19/35               26/43               34/68               26/32               105/178

 

pT1c                           47/86               68/133             72/189             63/156             250/564

 

 

pT2+                           46/138             52/171             91/260             55/215             244/784

 

 

 

Gesamt                        146/315           177/416           258/643           182/492           763/1866

 

 

pT1 Gesamt                 78/138             103/197           124/284           100/212           405/831

 

% (pT1)                      53,4/43,8         58,2/47,4         48,1/44.2         54,9/43,1         53,1/44,5

 

 

 

Betrachtet man die Auswertungen des Krebsregisters Schleswig Holstein  für die QuaMaDi-Region im Vergleich zum restlichen  Schleswig-Holstein, so ergibt sich eine leichte Verschiebung zu günstigeren Tumorstadien (8.0% in situ versus 3,7%, 49,5 T1 Tumoren versus 43,5%).[6] Der alterspezifische Vergleich bei Frauen in der Screening-Altersgruppe im restlichen Schleswig-Holstein mit der QuAMaDi Region ergibt auch keine deutlicheren Unterschiede. So beträgt der Anteil der pT1 Tumore in der QuaMaDi Region 53,1% in dieser Altersgruppe, im übrigen Schleswig Holstein 44,5%. Auffällig ist der relativ hohe Anteil unbekannter Tumorstadien. Für die Einschätzung des Effektes von QuaMaDi auf die Brustkrebsmortalität ist der Vergleich der alterspezifischen Inzidenzraten für die einzelnen Tumorstadien aufschlussreicher. Diese stadienspezifischen Raten, wie auch die alterspezifische Inzidenz insgesamt, differieren nur marginal zwischen der Qua Ma Di-Region und dem Rest von Schleswig-Holstein.(Tabelle 9). Insgesamt werden, getrennt nach Altersgruppen aufgeschlüsselt, in der QuaMaDi-Region  bei Frauen zwischen 50 und 55 und 55-59  37% bzw. 73% mehr Karzinome entdeckt, in der Altersgruppe 60-64 5% weniger und bei 65-69 jährigen Frauen 13% mehr Karzinome entdeckt als im Rest von Schleswig-Holstein. Die stadienspezifische Inzidenz von pT1 Tumoren ist in der QuaMaDi Region in den verschiedenen Altersgruppen lediglich zwischen 1,3 und 1,7 mal höher als im Rest von Schleswig-Holstein, eine geringfügige Verbesserung, die kaum Einfluss auf die Mortalität von Brustkrebs haben kann

 

 Tabelle 9         Drei-Jahres-Inzidenzraten von Brustkrebs in der QuaMaDi Region im Vergleich zum restlichen Schleswig-Holstein

 

Alter    Tumorstadium              QuaMaDi /restl. Schleswig-Holstein (IR/100.000 Frauen)

 

            pT1a                pT1b               pT1c                pT2+               Gesamt           

 

50-54  40.0/10.4         84.5/51.8         208.8/127.4     204.5/204.4     662.3/481.3

 

55-59  25.4/9.5           96.5/68.3         345.2/211.2     264.0/312.7     918.9/684.3

 

60-64  51.9/21.9         135.6/87.8       287.3/244.1     402.7/335.7     1049.3/1101.4

 

65-69  39.8/20.1         115.1/45.8       278.8/223.7     243.4/308.3     814.3/717.0

 

 

Die stadienspezifischen Raten, wie auch die alterspezifische Inzidenz insgesamt, differieren kaum zwischen der Qua Ma Di-Region und dem Rest von Schleswig-Holstein.(Tabelle 9). Es fällt zudem auf, dass die alterspezifische Inzidenz in der Screening-Altersgruppe im übrigen Schleswig-Holstein sich nur unwesentlich von der Inzidenz in der QuaMaDi Region unterscheidet.

Die Auswertungen des Krebsregisters Schleswig Holstein  für die QuaMaDi-Region im Vergleich zum restlichen  Schleswig-Holstein zeigten bereits vor de Einführung von QuaMaDi für die Region eine leichte Verschiebung zu günstigeren Tumorstadien.[7] .. In Anbetracht der Tatsache, dass in QuaMaDi mehr symptomatische Frauen untersucht werden und man mehr diagnostischen Aufwand betreibt, um Tumore zu finden, ist dieser nur geirngfügige  Anstieg der Tumorinzdenz in der QuaMaDi Region ein klarer Hinweis darauf, dass die mit QuaMaDi erzielbaren Effekte weder als Früherkennungs- noch als Diagnostikprogramm an die Qualität der Europäischen Leitlinien heranreichen.

 

 

 

5       Schlussfolgerung

 

Die Analyse der QuaMaDi Ergebnisse zeigt, dass QuaMaDi weder als Alternative zum Screening noch als Ergänzung außerhalb des Screeinings im Sinne eines diagnostischen Programms für Frauen mit Symptomen die notwendigen Qualitätsanforderungen erfüllt. Eine stringente epidemiologische Bewertung der Qualitätsindikatoren, wie es in einem bevölkerungsbezogenen Screeningprojekt üblich ist, kann im grauen Screening nicht korrekt durchgeführt werden,  da die Zusammensetzung der Teilnehmerinnen heterogen ist. Die in QuaMaDi indiaktionsbezogen überweisendenden Ärzte erzeugen eine Mischung aus gesunden, symptomlosen Frauen ohne Altersbeschränkung mit symptomatischen Frauen. Damit sind die für das Screening nach Europäischen Leitlinien gültigen Qualitätsparameter für QuaMaDi, das KV-Bayern-Modell oder das graue Screening allgemein aufgrund des fehlenden Bevölkerungsbezuges und der unklaren Selektionsmechanismen nicht anwendbar. Aus den dargestellten Berechnungen wird deutlich, dass QuaMaDi weder als Früherkennungs- noch als Diagnostikprogramm an die Qualität der Europäischen Leitlinien heranreichen kann, da wesentliche Voraussetzungen schon vom Ansatz her nicht gegeben werden

 

QuaMaDi ist keine Alternative oder Ergänzung  zum Mammographie-Screening nach Europäischen Leitlinien, denn:

 

1.                  QuaMaDi rekrutiert hauptsächlich Frauen der Screeningaltersgruppe (50-69 Jahre), ohne die für das Screening notwendigen Voraussetzungen zu erfüllen.

2.                  Die Qualität von QuaMaDi ist weder für ein Screening-Programm noch für ein Diagnostik-Programm ausreichend:

Unter der Annahme, dass bei etwa 75% der Frauen eine Erstuntersuchung und keine Symptome vorlagen, (Screeningbedingungen, erste Runde), ist die Anzahl der entdeckten Karzinome gering (siehe Vergleich zu Bremen). In der ersten Runde des Screenings sollte mindestens das Dreifache der erwarteten Inzidenz entdeckt werden). Geht man davon aus, dass 25% der Frauen symptomatisch war bzw. bereits vorerkrankt war, also das Brustkrebsrisiko bei diesen Teilnehmerinnen höher als in der Normalbevölkerung ist, hätten noch viel mehr Karzinome entdeckt werden müssen.. Ebenfalls sehr ungünstig ist der hohe Anteil von Wiederholungsuntersuchungen, z.T. in sehr kurzen zeitlichen Abständen von weniger als 6 Monaten, und der hohe Anteil von sehr jungen Teilnehmerinnen, die zur Mammographie in QuaMaDi überwiesen wurden..