Qualitätssicherung
in der Brustkrebsfrüherkennung und Diagnostik
Eine
epidemiologische Bewertung des QuaMaDi Projektes im Vergleich zum bevölkerungsbezogenen
Brustkrebsfrüherkennungsprogramm nach Europäischen Leitlinien
Dr.med.
A. Spelsberg, S.M. Version:
11.04.2006
Stiftung
Koalition Brustkrebs
Dr.med. A. Spelsberg, S.M.
Stiftung Koalition Brustkrebs
Postanschrift:
Hörnhang 10
52074 Aachen
spelsberg@tuzac.de
Tel.:0241-8089728
In der Brustkrebsfrüherkennung und Diagnostik unterscheiden wir indikationsbezogene Systeme (graues Screening, z.B. QuaMaDi, Screeningmodell der KV Bayern) und bevölkerungsbezogene Systeme (Mammographie-Screening nach Europäischen Leitlinien wie beschrieben im Bundesmantelvertrag).
Europäischen
Leitlinien
Programm |
Populationsbezogen: Screening |
Individuell
indikationsbezogen (graues Screening;
Abklärungsdiagnostik) |
Ziel |
Senkung der Brustkrebssterblichkeit bei den gezielt eingeladenen Frauen der Altersgruppe 50-69 Jahre durch höchstmögliche Präzision bei der richtigen Erkennung von frühen Verdachtsfällen bei symptomlosen Frauen |
Nicht Senkung der Brustkrebssterblichkeit, sondern diagnostische Maßnahmen bei Frauen mit oder ohne Symptomen zur Abklärung von Befunden oder nach Indikationsstellung durch den überweisenden Frauenarzt; kein bevölkerungsbezogenes Einladungssystem |
Altersbegrenzung |
In Altersgruppe 50-69 Jahre überwiegt der Nutzen des Screenings dessen potenzielle Gefahren (Strahlenbelastung, falsch positive Befunde) |
Keine Altersbegrenzung ohne jede Berücksichtigung des Strahlenrisikos; „Kontrolluntersuchungen“ in unregelmäßigen, z.T. sehr kurzen Abständen (unter 1 Jahr) |
Sensitivität der Mammographie (Sensitivität= Wahrscheinlichkeit, dass die Mammographie als auffällig klassifiziert wird, wenn tatsächlich ein Brustkrebs vorliegt. |
Sehr wichtig, da keine Stützung durch Komplementärdiagnostik |
Mäßig wichtig: stattdessen wird Mammographie nicht allein, sondern in den meisten Fällen in Kombination mit Ultraschall und Tastuntersuchung durchgeführt |
Spezifität der Mammographie (Spezifität = Wahrscheinlichkeit, dass die Mammographie als unauffällig klassifiziert wird, wenn tatsächlich kein Brustkrebs vorhanden ist) |
Sehr wichtig, da 994 von 1000 verdachtsunabhängig einbestellten Frauen kein Karzinom haben |
Mäßig wichtig (s.o.), weil die Beurteilung immer in Verbindung mit den zusätzlichen Untersuchungen durchgeführt wird |
Anwendung der Standardkriterien der Europäischen Leitlinien |
Korrekte Anwendung, da in den europäischen Leitlinien niedergelegte Standardkriterien aus randomisierten Studien und Ergebnissen der populationsbezogenen Früherkennungsprogramme europaweit abgeleitet sind; geringe und quantifizierbare Selektionseffekte (Nicht-Teilnehmerinnen); keine Aufnahme symptomatischer Frauen; regelmäßige Untersuchungsintervalle |
die für das Screening gültigen Standardkriterien, z.B. „Abklärungsrate <7%) dürfen nicht erfüllt werden, denn:
|
Senkung der Brustkrebssterblichkeit |
Vorhersagbar, da Qualitätsstandards der Europäischen Leitlinien eingehalten werden und eine Teilnahmequote von >70% erreicht wird |
Kein populations-bezogener Effekt messbar: 1. Selektion von symptomatischen Frauen, 2. niedrige Teilnahme bezogen auf die Gesamtbevölkerung, die profitieren würde, 3. bewusste Einbeziehung von Frauen, deren Nutzen durch das Screening den eventuellen Schaden nicht eindeutig überwiegt (alle Frauen, außer den 50-69jährigen ohne Symptome) |
Kosteneffektivität |
Messbar, da der Aufwand den gewonnenen Lebensjahren gegenübergestellt werden kann |
Nicht messbar, da dem Aufwand kein „hartes“ Kriterium für den Nutzen gegenübergestellt werden kann |
Erreichbares Qualitätsniveau der Mammadiagnostik |
Sehr hoch, da im qualitätsgesicherten Screening jeder erkannte Fehler über das konsequente Monitoring der Teilnahme, Geräte,- Bilderstellungs- und Befunderqualität zur ständigen Qualitätsverbesserung genutzt wird. |
Fraglich, da durch geringe Fallzahl eines Teiles der Befunder und Segmentierung der Versorgung die Qualitäts-Sicherung aufwändig und damit bei hohem Aufwand ineffektiv ist. |
Populationsbezogene Screeningprogramme erzielen nachweislich die höchste diagnostische Qualität. Das graue Screening kann diese Qualität nicht erreichen, da es unsystematisch ist und kein Bevölkerungsbezug herstellbar ist. Selektionseffekte machen eine stringente Qualitätskontrolle wie in populationsbezogenen Programmen unmöglich.
Gegen das bevölkerungsbezogene Screening wird vorgebracht, dass Frauen aus anderen Altersgruppen nicht davon profitieren könnten.
Deshalb werden Qualitätssicherungsmaßnahmen auch für diese Frauen gefordert und damit soll das graue Screening gerechtfertigt werden (Qualitätssicherungsmaßnahmen in der kurativen Versorgung, QuaMaDi). Die folgende Analyse belegt, dass diese Argumentation keine faktische Grundlage hat.
Fazit:
Populationsbezogene Screeningprogramme erzielen nachweislich die höchste
diagnostische Qualität. Das graue Screening kann diese Qualität nicht
erreichen, da es unsystematisch und ohne
Bevölkerungsbezug ist. Selektionseffekte machen eine stringente
Qualitätskontrolle wie in populationsbezogenen Programmen unmöglich. Den
Nachteilen des „grauen Screenings“ steht keinerlei Nutzen für die Frauen
gegenüber.
1.2 Abwägung der Nutzen/Schaden Relation der Brustkrebsfrüherkennung und Brustkrebsdiagnostik
Jüngere Frauen haben ein dichteres Drüsengewebe. Dies schränkt die Erkennbarkeit kleiner Karzinome in der Mammographie ein. Gleichzeitig ist die Häufigkeit des Mammakarzinoms bei jüngeren Frauen geringer. Beides führt dazu, dass das Nutzen/Schaden-Verhältnis der Mammographie bei jüngeren Frauen ungünstiger ist als bei 50-69jährigen Frauen. Darüber hinaus muss die Strahlenbelastung und über die Jahre angesammelte Strahlendosis berücksichtigt werden. Je jünger die Frauen sind, desto größer die Strahlenempfindlichkeit und das Risiko, einen vermeidbaren strahleninduzierten Brustkrebs zu erleiden. Deshalb wird von den internationalen Experten eine Einladung unter 50jähriger Frauen zum Mammographie-Screening nicht empfohlen..
Kontrolliertes
Screening nach Europäischen Leitlinien sichert die Qualität der gesamten
Diagnosekette
Wenn jüngere Frauen dennoch eine qualifizierte Früherkennungsmammographie erhalten möchten, sollte man ihnen eine Mammographie-Untersuchung außerhalb des Programms (ohne Einladung) in EUREF-zertifzierten Screening-Einrichtungen ermöglichen. So ist am ehesten sichergestellt, dass sie eine Mammographie mit adäquater Qualität erhalten. Das gleiche gilt für Frauen mit Symptomen und ältere Frauen von 70 Jahren und darüber. Die Versorgung durch dieselben Experten, die das Screeningprogramm durchführen, stellt sicher, dass alle Frauen die beste mammadiagnostische Qualität erhalten. Durch die kontinuierliche Qualitätssicherung im Screening erreichen diese Expertenteams die bestmögliche diagnostische Qualität. Im englischen Screeningprogramm ließ sich über zehn Jahre eine kontinuierliche Qualitätsverbesserung entlang der gesamten diagnostischen Kette nachweisen.[1]
Es ist ein übliches Verfahren im industriellen Qualitätsmanagement, die Qualitätssicherung bei einem Indexprozess (Mammographiescreening) durchzuführen. Es ist dann davon auszugehen, dass bei Untersuchungen durch dasselbe Team mit denselben Geräten von z.B. symptomlosen Frauen anderer Altersgruppen, die auf eigenen Wunsch untersucht möchten, oder von symptomatischen Frauen dasselbe hohe Qualitätsniveau wie im Programm erreicht wird. Ein hiervon getrenntes, paralleles Qualitätssicherungssystem für diese Fälle, wie es das graue Screening z.B. in QuaMaDi vorsieht, erhöht die Kosten massiv, ohne dass diesen Zusatzkosten ein messbarer Gewinn gegenüber steht. Eine weitere negative Konsequenz ist, dass am regulären Screening-Programm teilnahmeberechtigte Frauen vom grauen, minderwertigen Screening „abgeworben“ werden und dadurch die entsprechend den Europäischen Leitlinien erzielbare Senkung der Brustkrebssterblichkeit verhindert wird, denn dieser Effekt kann sich messbar erst bei einer Teilnahmerate von mehr als 70% der Frauen im Screeningalter auswirken.
Fazit: Durch die kontinuierliche Qualitätssicherung im Mammographie-Screening nach Europäischen Leitlinien erreichen die beteiligten Brustkrebsexperten (Ärzte, MTRA’s, Medizin-Physiker, etc.) die bestmögliche diagnostische Qualität. Ein hiervon getrenntes, paralleles Qualitätssicherungssystem, wie es das graue Screening z.B. in QuaMaDi vorsieht, erhöht die Kosten massiv, ohne dass diesen Zusatzkosten ein messbarer Gewinn gegenüber steht.
Teilnahme
an QuaMaDi
In der QuaMaDi Region (Kreise Plön, Rendsburg-Eckernförde, Neumünster, und Kiel) werden Frauen aller Altersgruppen vom Gynäkologen in das QuaMaDi-Programm eingeschrieben und zu den weiterführenden Untersuchungen überwiesen. Eine systematische Einladung der Frauen bestimmter Altersgruppen wie im Screening erfolgt nicht.
Am QuaMaDi Programm teilgenommen haben in den Jahren 2001 (Anfangsphase) bis 2003 insgesamt 43.567 Frauen, bei denen 55.876 Untersuchungen durchgeführt wurden.[2]
Tabelle 1:
Qua Ma Di
Gesamteilnahme
2001 2002 2003 Gesamt
7.388 22.275 26.213 55.876 (Unters.)
Von den 55.876 angegebenen untersuchten Frauen wurden 76,1% einmal, 24% zweimal und 4% dreimal oder noch häufiger in QuaMaDi untersucht.
Teilnahme
an QuaMaDi von Frauen im „Screening-Alter“ (50-
69
Jahre)
Im Land Schleswig-Holstein leben etwa 1.44 Millionen Frauen. In der Altersgruppe 50-69 Jahre, also anspruchsberechtigt für eine Screeningteilnahme, sind im Land Schleswig-Holstein insgesamt 367.551 Frauen (25,5%), in der in der Qua Ma Di-Region 89.855 Frauen (24,4%) (Tabelle 2).
Tabelle 2:
Teilnahmeberechtigte weibliche Bevölkerung zwischen 50
und 69 Jahren in den Kreisen Plön,
Rendsburg-Eckernförde, Neumünster, Kiel und Schleswig-Holstein gesamt[3]
Altersgruppe 50-54 55-59 60-64 65-69 Gesamt
_________________________________________________________________________
Kreis Plön 4374 3984 5186 4491 18.035
Rendsburg-Eckernf. 8859 7890 9642 8553 34.944
Neumünster 2494 2234 2845 2638 10.211
Kiel 6769 6309 7392 6915 27.385
__________________________________________________________________________
QuaMaDi Region 22.496 19.697 25.065 22.597
89.855
Rest SH 67.523 62.989 77.446 69.738 277.996
Gesamt
Schleswig-Holstein 90.019 82.686 102.511 92.335 367.551
Für die Ermittlung der Teilnahme von Frauen im Screeningalter in QuaMaDi ist die
Berechnung der Altersverteilung nach den zusammengefassten Angaben des Instituts für Krebsepidemiologie e.V. (Tabelle 4 des Evaluationsberichtes: Median, Mean, SD für die Jahre 2002 und 2003) notwendig. Die Aufschlüsselung nach Altersgruppen bei den Teilnehmerinnen (Tabelle 3) ergibt, dass fünfundvierzig Prozent der Teilnehmerinnen im Jahr 2002 und 56% der Frauen im Jahr 2003 in der Screening- Zielaltersgruppe waren.
Tabelle 3: Berechnung der Altersverteilung der QuaMaDi Teilnehmerinnen
Altersgruppen (Jahre) (N, %)
______<40 40-49 50-69 70+ Gesamt
2002 2.577 (11,5) 7.447 (33,4) 10.068 (45,2) 2.183 (9,8) 22.275(100)
2003 2.517 (9,6) 6.658 (25,4) 14.670 (56,0) 2.368 (9,0) 26. 213(100)
gesamt 5.094 (10,5) 14.105 (29,1) 24738 (51,0) 4.551 (9,4) 48.488 (100)
Tabelle 3 zeigt, dass QuaMaDi Frauen aus allen Altersgruppen rekrutiert, auch sehr junge Frauen unter 40 Jahren (mehr als 10%). Gleichzeitig wird aber deutlich, dass sich der Schwerpunkt der QuaMaDi Aktivitäten auf die Frauen im Screening-Alter konzentriert. Noch deutlicher wird dies, wenn man eine weitere Aufschlüsselung der Altersverteilung nach Kassenarten vornimmt.
Alter
der Teilnehmerinnen nach Kassenarten
Die Anteile der Krankenversicherungen im QuaMaDi Projekt entsprechen in etwa dem Versichertenstatus der weiblichen Versicherten im Land Schleswig-Holstein mit Ausnahme der BKKen (Landesweiter Anteil der weiblichen Versicherten 2003: 18,6%, in QuaMaDi 2003 2,5%). Die bei den VdAK/AEV/Ersatzkassen versicherten sind im Vergleich zum Landesdurchschnitt überrepräsentiert (59,6% der Teilnehmerinnen in 2003, gegenüber einem Versichertenanteil von 44% im Land Schleswig-Holstein)[4]. Die Altersverteilung nach Versichertenstatus zeigt, dass die Teilnehmerinnen von QuaMaDi im Jahr 2003 im Mittel rund 10 Jahre älter sind, als es den Anschein hat nach dem QuaMaDi Abschlussbericht mit den angegebenen Medianwerten nach Tabelle 4 (Median: 53-54 Jahre).
Tabelle 4 Berechnung der Altersverteilung nach Versichertenstatus (Anzahl, nach Jahren)
<40 40-49 50-69 70+ Median Gesamt
AOK 7 1219 5310 1634 65 8170
BEK 308 615 3998 1230 64 6151
BKK 0 325 239 98 53 662
DAK 229 455 2732 1138 65 4554
GEK 59 176 647 294 65 1176
HEK 0 35 209 105 65 349
HMM 1 21 270 124 60 416
IKK 0 80 319 134 63 533
KKH 0 246 164 0 45 410
LKK 22 43 282 87 60 434
TK 333 333 1999 667 63 3332
Sonstige 26
Gesamt 959 (3.6%) 3548(13.6%) 16169 (61,8%) 5511(21,0%) 26213 (100%)
Aus den Berechnungen ist ersichtlich, dass fast zwei Drittel (61,8%) der
gesetzlich krankenversicherten Teilnehmerinnen im Laufe des QuaMaDi Projektes
aus der Altersgruppe zwischen 50 und 69 Jahren stammen und damit
teilnahmeberechtigt sind für ein qualitätsgesicherten
Mammographie-Screeningprogramm nach Europäischen Leitlinien gemäß der Richtlinie zur Krebsfrüherkennung des
Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen vom 15.12.2003.1
.
Fazit: Die Analyse der Altersverteilung und der Vergleich der Bevölkerungszahlen aus Schleswig-Holstein zu den Teilnahmedaten des QuaMaDi Projektes zeigt, dass pro Screeningrunde bis zu 30% der Screening –Altersgruppe durch ein graues Screening wie QuaMaDi ’abgeworben’ werden. Darüber hinaus werden viele Frauen in jüngeren Altersgruppen (sogar viele davon unter 40 Jahren) einer häufigen Strahlenbelastung ohne gesicherten Nutzen ausgesetzt. Daher ist das graue Screeningwie in QuaMaDi oder im Modell der KV Bayern als Konkurrenz zum qualitätsgesicherten Screening nach Europäischen Leitlinien auch aus ethischer Sicht abzulehnen.
Teilnahme
an QuaMaDi als Screening-Ersatz
Aus der Analyse der Altersverteilung folgt, dass die QuaMaDi Teilnehmerinnen zu mehr als . 60% aus der Screening-Altersgruppe rekrutiert werden. QuaMaDi ist auf der Grundlage dieser Fakten kein „zusätzliches Angebot“ für Frauen, die nicht am Screening teilnehmen können. Vielmehr wird QuaMaDi von den teilnehmenden Ärzten vorrangig als Screening-Ersatz eingesetzt, ohne dass die nach der Richtlinie zur Krebsfrüherkennung vorgeschrieben Voraussetzungen erfüllt werden!
Anders ausgedrückt: Bei einer Bevölkerung von 89.855 Frauen der Region im Alter von 50-69 Jahren und einem zweijährigen Untersuchungsrhythmus wären in einem organisierten Screeningprogramm jährlich 44.927 Frauen teilnahmeberechtigt. Dies bedeutet, dass bisher pro Jahr 22% (2002) bis 33% (2003) der potentiellen Screening-Teilnehmerinnen durch QuaMaDi untersucht werden, ohne die hierfür notwendigen Voraussetzungen zu beachten.
Kompetenz
der beteiligten Radiologen
Im Jahr 2003 wurden die 26213 teilnehmenden Frauen von insgesamt 19 Radiologen untersucht. Lediglich 6 Radiologen kamen dabei auf eine Anzahl von mehr als 2000 erstellten Mammographien/Jahr. Wie viele die erforderliche Mindestmenge von 5000 Befundungen pro Jahr erreichen, ist nicht nachvollziehbar.13 Radiologen weisen nur weniger als erstellte 1500 Mammographien /Jahr auf, davon 7 mit Mindestanzahlen unter 500 (zwei davon mit weniger als 100 Mammographien).
Als Konsequenz dieser mangelnden Erfahrung ist der Anteil von unklaren und verdächtigen Befunden ist auf jeder Befundungs-Ebene hoch (insgesamt 9.500 auffällige Mammographien). Wie viele von diesen definitiv abgeklärt wurden oder in kurzen Abständen kontrolliert wurden, ist nicht transparent. Ebenso wenig nachvollziehbar ist die tatsächliche Anzahl von Abklärungsuntersuchungen auf jeder Ebene (schon beim Erstbefunder möglich bis zur Drittbefundung). Die angegebene Anzahl von Assessments im Mammazentrum stellen nur einen Anteil aller durchgeführten Assessment Untersuchungen dar. Bereits auf Erstbefunder Ebene werden 2001 in 47,1%, 2002 in 53,9% und in 2003 sogar bei 59,8 % weitere Abklärunsguntersuchungen durchgeführt (überwiegend Ultraschall).
Niedrige
Anzahl entdeckter Karzinome
Die Analyse der Anzahl entdeckter Karzinome bereitet methodische Schwierigkeiten, da die QuaMaDi – Evaluation unterschiedliche Zahlen von entdeckten Karzinomen (bzw. Krebsvorstufen) angibt: auf Seite 75 ist einer Anzahl von 306 invasiven Karzinomem und 48 in situ Karzinomen (Vorstufen) angegeben, auf Seite 84 sind es jedoch 540, laut Tabelle 117 wurden 512 Karzinome entdeckt, auf Seite 84 sind „ histologisch gesichert“ 300 Karzinome und noch einmal fast so viele „klinisch“ gesichert (n=240, der tatsächliche Status wird nicht näher beschrieben). Anhand der Tabelle 114 und dem dazu dargestellten Boxplot lässt sich folgende Altersverteilung bei den an invasiven und in situ Karzinomen erkrankten Frauen berechnen:
Tabelle 5 Altersverteilung der in QuaMaDi entdeckten und histologisch gesicherten Karzinome
Altersgruppe in situ invasiv
< 40 4 32
40-49 18 29
50-69 19 178
70+ 3 59
________________________________________________
Gesamt 44 298
In Schleswig-Holstein erkranken jährlich ca. 2.200 Frauen neu an Brustkrebs. Dies entspricht einer jährlichen rohen Inzidenzrate von 150/100.000 Frauen. Der Berichtszeitraum von QuaMaDi umfasst drei Jahre (2001-2003), bei nur geringen Untersuchungszahlen im Jahr 2001.
In der Screening- Altersgruppe wurden im 3-jährigen Berichtszeitraum (2001-2003) laut Tabelle 117, QuaMaDi Bericht 2003 317 Karzinome bei 27360 Untersuchungen entdeckt. Der Anteil der histologisch gesicherten Karzinome und der Anteil der in situ Karzinome wird nicht erläutert. Zudem entspricht die angegebene Zahl der Patientinnen nicht den in der Analyse der Altersverteilung dargestellten Werte (Verfälschung der Werte durch Mehrfachuntersuchungen). Außerdem vergleicht die Tabelle jährlich ermittelte alterspezifische Inzidenzraten für Schleswig-Holstein mit den über einen dreijährigen Zeitraum summierten unterschiedlichen jährlichen Anzahl von Krebsfällen bei gleichzeitiger jährlich z.T. erheblich schwankender Teilnahmeraten in den gewählten 5-Jahres-Altersgruppen, so dass eine Überschätzung der alterspezifischen Inzidenzrate pro Jahr resultiert.
Eine korrekte epidemiologische Analyse der Krebsentdeckungsrate ist aufgrund der methodischen Mängel des QuaMaDi Berichtes nicht möglich. Es fehlt die zeitliche Zuordnung der entdeckten Mammakarzinome, aufgeschlüsselt nach Jahren (2001, 2002, 2003). Ferner gibt es keine Hinweise darauf, bei welcher Gruppe von Teilnehmerinnen (Erstteilnehmerinnen oder Mehrfachteilnehmerin, vorerkrankt an Mammakarzinom) die Karzinome gefunden wurden. (Immerhin 5% der Teilnehmerinnen berichteten, dass sie an Mammakarzinom erkrankt seien. Sie wurden in QuaMaDi mituntersucht.) Nur in 65% der angegebenen Fälle (354/540) liegt eine definitive histologische Sicherung vor. 240 als BIRADS V diagnostizierten Fälle wurden als invasive Karzinome gewertet und in Tabelle 117 für die Berechnung von alterspezifischen Inzidenzraten benutzt. Diese methodischen Probleme lassen keine korrekten Vergleiche zwischen QuaMaDi und Inzidenzraten des Krebsregisters oder zu Ergebnissen von Mammographie-Screeningrunden zu.
Die alterspezifischen Raten für 2002 in den Altersgruppen zwischen 50-69 Jahren in Schleswig-Holstein können Tabelle 6 entnommen werden.
Tabelle 6 Alterspezifische
Inzidenz Invasiver Brustkrebs Schleswig Holstein 2002[5]
30-34 26 54.137 27,6
35-39 75 123.027 60,96
40-44 156 113.679 137,23
45-49 183 96.097 190,43
50-54 231 90.019 256,6
55-59 289 82.686 349,52
60-64 423 102.511 412,64,
65-69 285 92.335 308,66
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Die Inzidenzraten in 5-Jahresaltersgruppen bei Frauen im Alter von 50 und 69 Jahren werden vom Krebsregister Schleswig-Holstein mit 256,6 bis 412,64,( im Mittel 334,1/100.000 Frauen) angegeben. Legt man diese Inzidenzraten bei den in QuaMaDi untersuchten Frauen gleichen Alters zugrunde, würde pro Jahr bei den Teilnehmerinnen von QuaMaDi im Screeinng-Alter eine Anzahl von 54 Neuerkrankungen erwartet, also insgesamt 108 Karzinome in 2002 und 2003 (und unter der Annahme, dass dies Frauen ohne Symptome waren). Die in zwei Jahren entdeckten 178 histologisch gesicherten invasiven Karzinome in dieser Altersgruppe übertreffen die erwartete Inzidenz um lediglich etwa 60% .Legt man die in Tablelle 117 angegebene Anzahl (n=317) entdeckter Mammakarzinome 2001 bis 2003 zugrunde, so würde die erwartete Inzidenz nur um das 1,9 fache in der Screening-Altersgruppe übertroffen, aber keinesfalls um mehr als das Dreifache, wie in Tabelle 117 des Evaluationsberichtes, angeführt.
Zum Vergleich dazu wurden im Screeningmodellprojekt Bremen in der ersten Screeningrunde (2 Jahre, Prävalenzrunde) 222 Karzinome bei 24.391 symptomlosen Frauen entdeckt (AIR 890,4/100.000). Dies entspricht der 3-fachen altersspezifischen Inzidenzrate (AIR = 263,1/100.000 Frauen) und damit dem Zielwert der europäischen Leitlinien für die erste Screeningrunde (siehe unten).
Im Screening nach Europäischen Leitlinien sind folgende Qualitätsindikatoren zu erreichen:
Akzeptabel Zielwert
PTis: 10% 10-20%
Pt1a+Pt1b >20% >25%
Inzidenzrate, 3* erwartete IR >3*
Inzidenzrate 1,5*erwartete 1.5*
2. Runde
Fazit: Anhand der vorgenommenen Berechnungen zur Brustkrebsinzidenz wird die mangelnde Effizienz von QuaMaDi überdeutlich. QuaMaDi entdeckt im Vergleich zur erwarteten Inzidenz etwa 1,6-1,9 mal mehr Karzinome in der Screening-Altersgruppe (allerdings nur unter der Annahme, dass die angegebe Anzahl entdeckter Karzinome bei Frauen ohne Symptome auftraten). Unter der Annahme, dass bei etwa 75% der Frauen eine Erstuntersuchung und keine Symptome vorlagen, (Screeningbedingungen, erste Runde), ist die Anzahl der entdeckten Karzinome gering (siehe Vergleich zu Bremen). In der ersten Runde des Screenings sollte mindestens das Dreifache der erwarteten Inzidenz entdeckt werden. Geht man davon aus, dass 25% der Frauen symptomatisch war bzw. bereits vorerkrankt war, also das Brustkrebsrisiko bei diesen Teilnehmerinnen höher als in der Normalbevölkerung ist, hätten noch viel mehr Karzinome entdeckt werden müssen
4 Interpretation der QuaMaDi-Daten zur
Brustkrebsinzidenz und Stadienverteilung
Selektion
der Teilnehmerinnen.
Die Teilnahme symptomatischer Frauen erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass in der QuaMaDi Gruppe vermehrt Karzinome im Rahmen der Diagnostik entdeckt werden (keine Früherkennung). Berücksichtigt man nun, dass in QuaMaDi mindestens 20% der Teilnehmerinnen als symptomatisch eingestuft wurden bzw. bereits an Brustkrebs erkrankt waren (5%), so ist eine erhöhtes Brustkrebsrisiko bei den QuaMaDi-Teilnehmerinnen im Vergleich zur „Normalbevölkerung“ anzunehmen und damit eine höhere Wahrscheinlichkeit, Brustkrebs in QuaMaDi zu entdecken.
Effekt von Wiederholungsuntersuchungen
Wenn Frauen in einem qualitätsgesicherten Programm regelmäßig untersucht werden, sinkt die Wahrscheinlichkeit einer Karzinomentdeckung, da die Früherkennung greift. So werden im Screening (bekanntlich nehmen nur symptomlose Frauen am Screening teil) in der ersten Runde etwa doppelt so viele Karzinome entdeckt (prävalente Karzinome) wie in den Folgerunden (neu entstandene Karzinome). Dieser Effekt muss auch für die symptomlosen QuaMaDi-Teilnehmerinnen berücksichtigt werden. Im Verlauf der QuaMaDi Beobachtungszeit nahm die Anzahl der Wiederholungsuntersuchungen deutlich zu. Berichteten 2001 38,6% der Frauen eine Mammographie in den vorangegangenen 0-24 Monaten, waren es 2003 59,6%. Von den 43, 567 auswertbaren Teilnehmerinnen hatten etwa 25% zwei (20%) bis zu 4 und mehr Untersuchungen (218 Patientinnen oder 0,5%) innerhalb des Projektes. Da aus den Daten nicht hervorgeht, ob bei den erstuntersuchten Frauen oder bei den wiederholt untersuchten Frauen die Karzinome entdeckt wurden, ist eine Interpretation der Zahlen im Vergleich zum Screening nicht relevant. Die jeweils durch diese unterschiedlichen Voraussetzungen bedingten Verfälschungen der Ergebnisse sind nicht zu quantifizieren und damit kann QuaMaDi das Qualitätsniveau eines kontrollierten Screeningprogramms nach Europäischen Leitlinien niemals erreichen.
Tumorstadienverteilung
Tabelle 117 des Abschlussberichtes weist für die 3 Jahre insgesamt 512 entdeckte Karzinome aus. Tabelle 114 hingegen enthält 306 invasive und 48 in situ Karzinome. Die Berechnung der prozentualen Verteilung der Tumorstadien beruht also nur auf 2/3 der insgesamt diagnostizierten Fälle, wovon wiederum 6.8% ein unbekanntes Tumorstadium aufwiesen (Tabelle 7).
Tabelle 7 QuaMaDi Tumorstadienverteilung
PTis: 48 13.6
PT1a 11 3.1
PT1b 58 16.4
PT1c 124 35,0
PT1 gesamt 194 54.8
PT2+ 88 24.8
PTx: 24 6.8
--------------------------------------
Gesamt 354 100
Tabelle 8 Vergleich QuaMaDi Region/ Rest Schleswig Holstein, Anzahl der Brustkrebsfälle nach Tumorstadien und Screening- Altersgruppen (Krebsregister Schleswig-Holstein 2002-2004)
Tumorstadien (Anzahl QMD/R-SH)) Altersgruppen (Jahre)
50-54 55-59 60-64 65-69 Gesamt
pTis 14/19 17/15 22/32 9/17 62/ 83
pT1a 9/ 7 5/ 6 13/17 9/14 36/44
pT1b 19/35 26/43 34/68 26/32 105/178
pT1c 47/86 68/133 72/189 63/156 250/564
pT2+ 46/138 52/171 91/260 55/215 244/784
pTx 11/30 9/48 26/77 20/58 66/213
Gesamt 146/315 177/416 258/643 182/492 763/1866
pT1 Gesamt 78/138 103/197 124/284 100/212 405/831
% (pT1) 53,4/43,8 58,2/47,4 48,1/44.2 54,9/43,1 53,1/44,5
Betrachtet man die Auswertungen des Krebsregisters Schleswig Holstein für die QuaMaDi-Region im Vergleich zum restlichen Schleswig-Holstein, so ergibt sich eine leichte Verschiebung zu günstigeren Tumorstadien (8.0% in situ versus 3,7%, 49,5 T1 Tumoren versus 43,5%).[6] Der alterspezifische Vergleich bei Frauen in der Screening-Altersgruppe im restlichen Schleswig-Holstein mit der QuAMaDi Region ergibt auch keine deutlicheren Unterschiede. So beträgt der Anteil der pT1 Tumore in der QuaMaDi Region 53,1% in dieser Altersgruppe, im übrigen Schleswig Holstein 44,5%. Auffällig ist der relativ hohe Anteil unbekannter Tumorstadien. Für die Einschätzung des Effektes von QuaMaDi auf die Brustkrebsmortalität ist der Vergleich der alterspezifischen Inzidenzraten für die einzelnen Tumorstadien aufschlussreicher. Diese stadienspezifischen Raten, wie auch die alterspezifische Inzidenz insgesamt, differieren nur marginal zwischen der Qua Ma Di-Region und dem Rest von Schleswig-Holstein.(Tabelle 9). Insgesamt werden, getrennt nach Altersgruppen aufgeschlüsselt, in der QuaMaDi-Region bei Frauen zwischen 50 und 55 und 55-59 37% bzw. 73% mehr Karzinome entdeckt, in der Altersgruppe 60-64 5% weniger und bei 65-69 jährigen Frauen 13% mehr Karzinome entdeckt als im Rest von Schleswig-Holstein. Die stadienspezifische Inzidenz von pT1 Tumoren ist in der QuaMaDi Region in den verschiedenen Altersgruppen lediglich zwischen 1,3 und 1,7 mal höher als im Rest von Schleswig-Holstein, eine geringfügige Verbesserung, die kaum Einfluss auf die Mortalität von Brustkrebs haben kann
Tabelle 9 Drei-Jahres-Inzidenzraten von Brustkrebs in der QuaMaDi Region im Vergleich zum restlichen Schleswig-Holstein
Alter Tumorstadium QuaMaDi /restl. Schleswig-Holstein
(IR/100.000 Frauen)
pT1a pT1b pT1c pT2+ Gesamt
50-54 40.0/10.4 84.5/51.8 208.8/127.4 204.5/204.4 662.3/481.3
55-59 25.4/9.5 96.5/68.3 345.2/211.2 264.0/312.7 918.9/684.3
60-64 51.9/21.9 135.6/87.8 287.3/244.1 402.7/335.7 1049.3/1101.4
65-69 39.8/20.1 115.1/45.8 278.8/223.7 243.4/308.3 814.3/717.0
Die stadienspezifischen Raten, wie auch die alterspezifische Inzidenz insgesamt, differieren kaum zwischen der Qua Ma Di-Region und dem Rest von Schleswig-Holstein.(Tabelle 9). Es fällt zudem auf, dass die alterspezifische Inzidenz in der Screening-Altersgruppe im übrigen Schleswig-Holstein sich nur unwesentlich von der Inzidenz in der QuaMaDi Region unterscheidet.
Die Auswertungen des Krebsregisters Schleswig Holstein für die QuaMaDi-Region im Vergleich zum restlichen Schleswig-Holstein zeigten bereits vor de Einführung von QuaMaDi für die Region eine leichte Verschiebung zu günstigeren Tumorstadien.[7] .. In Anbetracht der Tatsache, dass in QuaMaDi mehr symptomatische Frauen untersucht werden und man mehr diagnostischen Aufwand betreibt, um Tumore zu finden, ist dieser nur geirngfügige Anstieg der Tumorinzdenz in der QuaMaDi Region ein klarer Hinweis darauf, dass die mit QuaMaDi erzielbaren Effekte weder als Früherkennungs- noch als Diagnostikprogramm an die Qualität der Europäischen Leitlinien heranreichen.
Fazit: Eine Analyse der
von QuaMaDi angeführten Qualitätsindikatoren Krebsentdeckungsrate und
Tumorstadienverteilung auf der Bevölkerungsebene untermauert die mangelnde Qualität
des QuaMaDi-Programms. Die Inzidenzraten der einzelnen Tumorstadien in der
Screening-Altersgruppe, wie auch die alterspezifische Inzidenz insgesamt,
differieren kaum zwischen der QuaMaDi-Region und dem Rest von
Schleswig-Holstein. Der Vergleich der QuaMaDi Region und dem restlichen
Schleswig-Holstein lässt keinen bevölkerungsbezogenen Effekt von QuaMaDi
erkennen.
5 Schlussfolgerung
Die Analyse der QuaMaDi Ergebnisse zeigt, dass QuaMaDi weder als Alternative zum Screening noch als Ergänzung außerhalb des Screeinings im Sinne eines diagnostischen Programms für Frauen mit Symptomen die notwendigen Qualitätsanforderungen erfüllt. Eine stringente epidemiologische Bewertung der Qualitätsindikatoren, wie es in einem bevölkerungsbezogenen Screeningprojekt üblich ist, kann im grauen Screening nicht korrekt durchgeführt werden, da die Zusammensetzung der Teilnehmerinnen heterogen ist. Die in QuaMaDi indiaktionsbezogen überweisendenden Ärzte erzeugen eine Mischung aus gesunden, symptomlosen Frauen ohne Altersbeschränkung mit symptomatischen Frauen. Damit sind die für das Screening nach Europäischen Leitlinien gültigen Qualitätsparameter für QuaMaDi, das KV-Bayern-Modell oder das graue Screening allgemein aufgrund des fehlenden Bevölkerungsbezuges und der unklaren Selektionsmechanismen nicht anwendbar. Aus den dargestellten Berechnungen wird deutlich, dass QuaMaDi weder als Früherkennungs- noch als Diagnostikprogramm an die Qualität der Europäischen Leitlinien heranreichen kann, da wesentliche Voraussetzungen schon vom Ansatz her nicht gegeben werden
QuaMaDi ist keine Alternative oder Ergänzung zum Mammographie-Screening nach Europäischen Leitlinien, denn:
1. QuaMaDi rekrutiert hauptsächlich Frauen der Screeningaltersgruppe (50-69 Jahre), ohne die für das Screening notwendigen Voraussetzungen zu erfüllen.
2. Die Qualität von QuaMaDi ist weder für ein Screening-Programm noch für ein Diagnostik-Programm ausreichend:
Unter der Annahme, dass bei etwa 75% der Frauen eine Erstuntersuchung und keine Symptome vorlagen, (Screeningbedingungen, erste Runde), ist die Anzahl der entdeckten Karzinome gering (siehe Vergleich zu Bremen). In der ersten Runde des Screenings sollte mindestens das Dreifache der erwarteten Inzidenz entdeckt werden). Geht man davon aus, dass 25% der Frauen symptomatisch war bzw. bereits vorerkrankt war, also das Brustkrebsrisiko bei diesen Teilnehmerinnen höher als in der Normalbevölkerung ist, hätten noch viel mehr Karzinome entdeckt werden müssen.. Ebenfalls sehr ungünstig ist der hohe Anteil von Wiederholungsuntersuchungen, z.T. in sehr kurzen zeitlichen Abständen von weniger als 6 Monaten, und der hohe Anteil von sehr jungen Teilnehmerinnen, die zur Mammographie in QuaMaDi überwiesen wurden..
Fazit: Folgerichtig hat der Deutsche Bundestag in seiner einstimmigen Resolution vom Juni 2002 gefordert, dass die gesamte Mammadiagnostik in die Hände der EUREF-akkreditierten Screeningteams überführt werden soll. Dies gilt es 1:1 umzusetzen. Daher besteht nunmehr die Notwendigkeit, zum Nutzen aller Frauen das Screening nach Europäischen Leitlinien gemäß den Vorgaben der Richtlicne und des Bundesmantelvertrages vom 1.12.2003 in allen Bundesländern zügig einzuführen. Teure, wenig effektive Programme wie QuaMaDi oder das KV-Bayern-Modell sollten nicht weiter gefördert werden, denn sie gefährden die messbare Senkung der Brustkrebssterblichkeit durch das bevölkerungsbezogenen Mammographie-Screenings nach Europäischen Leitlinien und schaden den Frauen.
[1] NHS Breast Screening Programme;
Audit of Screen-Detected Breast Cancers for the year of Screening April 2003 to
March 2004; Distributed at the Association
of Breast Surgery at BASO Conference 11th May 2005;
Brimingham. www:cancerscrening.nhs.uk
[2] Evaluation des
Modellvorhabens „Qualitätsgesicherte Mammadiagnostik (QuaMaDi), Institut für
Krebsepidemiologie e.V., April 2004
[3] (Statistisches Landesamt Schleswig-Holstein, Bevölkerung 2003)
[4] KM6/1-Spitzenverbände nach KV-Bezirken, Versichertenstatus nach Geschlecht 2003
[5] Quelle: Krebsregister Schleswig Holstein
[7] QuaMaDi Bericht 2003, Abb. C1-C6